Perjeta (Pertuzumab) SGK Karşılıyor mu? Onaylı Endikasyon Dışı Kullanımda Dava Süreci

Perjeta (pertuzumab), HER2 pozitif meme kanseri tedavisinde trastuzumab (Herceptin) ile birlikte kullanılan hedefe yönelik bir ilaçtır. Diğer birçok akıllı ilaçtan farklı olarak Perjeta, SGK'nın Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi'ne (EK-4/A) 2016 yılında dahil edilmiştir ve onaylı endikasyonunda kullanıldığında SGK tarafından karşılanmaktadır. Ancak uygulamada asıl uyuşmazlık, ilacın SUT'ta tanımlanan protokolün ve endikasyonun dışında -örneğin farklı bir tedavi hattında veya farklı bir kombinasyonla- kullanılmak istenmesi halinde ortaya çıkmaktadır.

Perjeta (Pertuzumab) Nedir?

Pertuzumab, kanser hücrelerinin yüzeyindeki HER2 reseptörüne trastuzumabdan farklı bir bölgeden bağlanan monoklonal bir antikordur. İki ilacın kombine kullanımı, HER2 sinyal yolağının daha kapsamlı biçimde bloke edilmesini sağlar. Perjeta başlıca şu durumlarda kullanılır:

• Metastatik HER2 pozitif meme kanserinde, daha önce anti-HER2 tedavisi veya metastatik hastalık için kemoterapi almamış hastalarda, trastuzumab ve dosetaksel ile kombine birinci basamak tedavi
• Neoadjuvan tedavi (ameliyat öncesi): Lokal ileri, inflamatuar veya erken evre (2 cm üzeri veya lenf nodu pozitif) tümörlerde
• Adjuvan tedavi (ameliyat sonrası): Nüks riski yüksek hastalarda

SGK Perjeta'yı Ne Zaman Karşılıyor?

Perjeta, SUT'un EK-4/A listesinde yer aldığından, yukarıda sayılan onaylı endikasyon ve protokole uygun kullanıldığında SGK tarafından karşılanmaktadır. Bunun için genellikle aranan koşullar:

• HER2 pozitifliğinin patoloji raporuyla doğrulanmış olması,
• Trastuzumab ile kombine kullanılması,
• Metastatik, neoadjuvan veya adjuvan tedavi başlıklarından birine uygun klinik tabloda reçete edilmesi,
• Onkoloji uzmanı tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporu.

Sorun, hastanın klinik tablosunun SUT'ta tarif edilen protokolün tam olarak dışında kalması durumunda ortaya çıkmaktadır. Örneğin ilacın SUT'ta öngörülmeyen bir kombinasyonla, farklı bir tedavi basamağında ya da onaylı olmayan bir endikasyonda kullanılması gerektiği hekim tarafından değerlendirildiğinde, SGK bu talebi "endikasyon dışı kullanım" olarak nitelendirip reddedebilmektedir. Bu noktada hastanın hukuki yola başvurması gündeme gelir.

Perjeta 2026 Fiyatı

Güncel verilere göre Perjeta 420 mg flakonun fiyatı yaklaşık 76.500 TL seviyesindedir. Tedaviye başlarken uygulanan yükleme dozu, idame dozunun iki katı olduğundan ilk kürün maliyeti yaklaşık 153.000 TL'ye ulaşmakta, sonraki kürler ise flakon başına belirtilen fiyat üzerinden devam etmektedir. Perjeta genellikle üç haftada bir uygulandığından, tedavinin toplam süresine göre maliyet önemli ölçüde artabilir. Onaylı endikasyonda ve SUT şartlarına uygun kullanıldığında bu maliyetin SGK tarafından karşılanması beklenir; ret halinde ise idari işlemin iptali için dava yolu açıktır.

SGK Ret Verdiğinde İzlenecek Hukuki Süreç

A) Onaylı endikasyonda haksız ret: Hastanın klinik tablosu SUT'ta tanımlanan şartlara uyduğu halde SGK ödemeyi reddetmişse, bu işlemin iptali istemiyle doğrudan dava açılabilir; ayrıca ihtiyati tedbir talep edilerek tedavinin aksamaması sağlanabilir.

B) Onaylı endikasyon dışı kullanım: Hekim, hastanın tedavisi için Perjeta'nın SUT'ta tanımlı olmayan bir şekilde kullanılmasının zorunlu olduğunu değerlendiriyorsa süreç şu şekilde ilerler:

1. TİTCK'ya endikasyon dışı kullanım onayı başvurusu yapılır; bu başvuruda ilacın bilimsel yayınlarla desteklenen bir yararının bulunduğu ve alternatifinin olmadığı ortaya konur.
2. SGK'ya yazılı başvuru yapılır; başvuruya doktor raporu, patoloji sonucu ve varsa TİTCK onayı eklenir.
3. SGK'nın reddi veya zımni reddi halinde, sigortalılık statüsüne göre iş mahkemesi veya idare mahkemesinde dava açılır.
4. İhtiyati tedbir talebi ile dava süresince ilacın SGK tarafından karşılanması istenir.
5. Bilirkişi incelemesi sonucunda, ilacın hastalık için zorunlu olduğu tespit edilirse mahkeme SGK'yı ödemeye mahkûm edebilir.

Gerekli Belgeler

• HER2 pozitifliğini gösteren patoloji raporu
• Onkoloji uzmanı sağlık kurulu raporu (tedavi basamağı ve kombinasyonu belirtir)
• Epikriz ve önceki tedavi kayıtları
• SUT dışı kullanım söz konusuysa TİTCK başvuru/onay belgesi
• SGK ret yazısı veya başvuru kaydı
• Faturalar (bedel cepten ödendiyse)

Dava Süresi

Onaylı endikasyondaki haksız retlere ilişkin davalar SUT hükümlerinin açık olması nedeniyle görece daha öngörülebilir sürede ilerleyebilirken, endikasyon dışı kullanım iddiasına dayanan davalarda bilirkişi süreci nedeniyle 6-18 ay arası bir süre beklenebilir.