Bazı kanser ilaçları Türkiye'de ruhsatlı olmasına veya yurt dışından temin edilebilmesine rağmen SGK'nın Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi'nde (EK-4/A) yer almaz ya da yalnızca belirli endikasyonlarda ödenir. Bu durumda hekimin reçete ettiği ilacın bedeli hastaya kalır. SGK ilaç davası, bu tür ilaçların bedelinin SGK tarafından karşılanması ve daha önce ödenen bedellerin iadesi için açılan davadır.
SGK ilaç davası, hekim tarafından tedavi için gerekli görülen bir ilacın bedelinin SGK tarafından karşılanmasına ilişkin başvurunun reddedilmesi üzerine, bu ret işleminin iptali ve ilaç bedelinin karşılanması talebiyle açılan davadır. Davada çoğunlukla ilacın ileriye dönük olarak tedavi süresince karşılanması ile dava öncesinde hasta tarafından ödenen bedellerin yasal faiziyle iadesi birlikte talep edilir.
Uygulamada SGK'nın ret gerekçeleri genellikle ilacın Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi'nde yer almaması, Sağlık Uygulama Tebliği'nde (SUT) öngörülen kullanım ilkelerine uygun olmaması veya ilacın endikasyon dışı kullanılmasıdır. Mahkemeler ise ilacın hasta için tıbben gerekli olup olmadığını, muadilinin bulunup bulunmadığını ve hastanın yaşam hakkı ile sosyal güvenlik hakkını birlikte değerlendirmektedir.
Görevli mahkeme hastanın sigortalılık statüsüne göre belirlenir. Uygulamada 4/a (SSK) ve 4/b (Bağ-Kur) kapsamındaki sigortalılar ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler bakımından davalar iş mahkemesinde, kamu görevlileri ve Emekli Sandığı kapsamındaki kişiler bakımından ise idare mahkemesinde görülmektedir. Yanlış mahkemede dava açılması zaman kaybına yol açabileceğinden, statünün dava öncesinde doğru tespit edilmesi önemlidir.
Kanser tedavisinde zaman kritik olduğundan, davanın sonuçlanması beklenirken ilacın temin edilebilmesi için geçici hukuki koruma talep edilir. İş mahkemesinde bu talep ihtiyati tedbir (HMK m. 389 vd.), idare mahkemesinde ise yürütmenin durdurulması (İYUK m. 27) şeklindedir. Mahkemeler, ilacın hayati önemde olduğunu ve muadilinin bulunmadığını gösteren hekim raporları bulunduğunda bu talepleri dava açıldıktan kısa süre sonra değerlendirebilmektedir. Geçici koruma kararları davanın esasına ilişkin kesin bir sonuç değildir.
İdare mahkemesinde açılacak davalarda, kural olarak ret işleminin tebliğinden itibaren 60 günlük dava açma süresi bulunmaktadır. İş mahkemesinde açılacak davalarda ise SGK'ya başvuru yapılmış ve ret cevabı alınmış olması dava şartıdır. Geçici koruma kararlarına karşı itiraz süreleri kısa olduğundan (çoğunlukla 7 gün veya 1 hafta) sürecin yakından takip edilmesi gerekir. Somut durumunuza uygulanacak süreler için hukuki değerlendirme yapılması önerilir.
Mide adenokarsinomu tanılı davacının Durvalumab/IMFINZI 500 mg/10 ml ilaç bedelinin talep tarihinden itibaren 6 ay süreyle SGK tarafından tedbiren karşılanmasına ilişkin iş mahkemesi ara kararı.
Mide kanseri tedavisi gören davacının Trastuzumab Deruxtecan/ENHERTU ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanması istemiyle açılan davada verilen yürütmenin durdurulması kararı.
Mide malign neoplazmı tanılı davacının Pembrolizumab/KEYTRUDA ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına ilişkin idare mahkemesi kararı.
Meme ve kolon malign neoplazmı tanılı davacının Atezolizumab/TECENTRİQ ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanmasına ilişkin idare mahkemesi esas kararı.
Mesane malign neoplazmı (ürotelyal karsinom) tanılı davacının Durvalumab etken maddeli IMFINZI isimli ilaç bedelinin SGK tarafından karşılanması davasında Ankara İdare Mahkemesi kararı.
Adenoid kistik karsinom tanılı davacının Trastuzumab Deruxtecan/ENHERTU 100 mg ilaç bedelinin SGK tarafından tedbiren karşılanmasına ilişkin Ankara 87. İş Mahkemesi ihtiyati tedbir kararı.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi
Kurum işleminin iptali ile tedavi süresince kullanılan (endikasyon dışı) ilaç bedelinin Kurumca karşılanması istemine ilişkindir. Karara konu hastalık hemofili A olmakla birlikte, kararda ortaya konan belge ve ispat yaklaşımı; akıllı kanser ilaçları dâhil, geri ödeme kapsamı dışında kalan veya endikasyon dışı kullanılan ilaç uyuşmazlıklarına genel olarak ışık tutar.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi
Karar metninde belirtildiği üzere: "Uyuşmazlık, Kurum işleminin iptali ile tedavi süresince ilaç bedelinin Kurum tarafından karşılanması istemine ilişkindir."
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi
Karar metninde belirtildiği üzere: "Uyuşmazlık, Kurum işleminin iptali ile tedavi giderinin Kurum tarafından karşılanması istemine ilişkindir."
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi
Karar metninde belirtildiği üzere uyuşmazlık: "Davalara konu edilen Kurumun ödeme kapsamında bulunmayan ilaç dosyalarında Bölge Adliye Mahkemelerince tedbir kararlarına yönelik olarak verilen kesin nitelikteki farklı kararları arasında uyuşmazlığın giderilmesine ilişkindir."
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi
Kurum işleminin iptali ile tedavi süresince kullanılan akıllı kanser ilacının Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanması istemine ilişkindir. Talep, ilacın Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında bulunmadığı gerekçesiyle reddedilmiş; yargılamanın bu aşamasındaki uyuşmazlık, davaya bakmakla yetkili mahkemenin belirlenmesinde toplanmıştır.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi
Karar metninde belirtildiği üzere: "Uyuşmazlık, Kurum işleminin iptali ile tedavi süresince akıllı kanser ilacının Kurum tarafından karşılanması istemine ilişkindir." (Temyiz aşamasındaki tartışma, feragat sonrası hükmedilecek vekâlet ücretinin oranına ilişkindir.)
Evet. Hekim tarafından tedavi için gerekli görülen bir ilacın bedelinin karşılanması talebi SGK tarafından reddedilirse, ret işleminin iptali ve ilaç bedelinin karşılanması için dava açılabilir.
Dava öncesinde ödenen ilaç bedellerinin iadesi de davada talep edilebilir. Mahkemeler, yayımladığımız kararlarda da görüldüğü üzere, ödenen bedellerin başvuru veya ödeme tarihinden itibaren yasal faiziyle iadesine karar verebilmektedir. Bunun için fatura ve ödeme belgelerinin saklanması gerekir.
Dava dilekçesiyle birlikte ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması talep edilebilir. Bu talebin kabulü halinde ilaç bedeli dava süresince veya kararda belirtilen süre boyunca SGK tarafından karşılanır.
Yurt dışından temin edilen ilaçlar için TİTCK onayı alınarak ilaç Türk Eczacıları Birliği aracılığıyla getirtilebilmektedir. İlacın Türkiye'de ruhsatlı olmaması veya SUT kapsamında bulunmaması tek başına davayı engellemez.
Hastanın vefatı halinde mirasçılar davayı sürdürebilir ve hasta tarafından ödenen ilaç bedellerinin iadesini talep edebilir.
Süre mahkemenin iş yükü ve bilirkişi incelemesine göre değişir. Geçici koruma talepleri genellikle kısa sürede değerlendirilirken, davanın esasına ilişkin karar aylar sürebilir.
Sorularınız için adres, telefon ve e-posta bilgilerimize iletişim sayfamızdan ulaşabilirsiniz.
İletişim Bilgileri